Обзор конференции EACS 2017 от Геннадия Рощупкина

Как ранее сообщалось, в этом году на конференции в Милане было представлено много новейших исследований, лучших практик, новых методов и подходов в профилактике и PrEP, диагностике, лечении ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний.

В день открытия конференции, из той программы, что я себе составил, первым я посетил симпозиум «Взрослеющие пациенты, усложняющаяся терапия: мультидисциплинарное ведение пациентов с ВИЧ» («Maturing Patients, Maturing Therapy: Multidisciplinary Management of HIV»). Говорили про изменение потребностей в лечении, которые возникают в связи с ростом продолжительности жизни ВИЧ+.

Модерировавший симпозиум Георг Беренс открыл его словами: «Эпидемия стареет, пациенты стареют, терапия стареет… Всё, включая всех нас тут, становится старше…»

Антон Поздняк размышлял про то, когда и как следует менять режим АРВ терапии? Если у пациента неопределяемый уровень вирусной нагрузки, то, по сути, нет нужды что-то менять…

Но есть и другие факторы: комфорт для пациента, взаимодействие с другими лекарствами, беременность, побочные эффекты, цена. Например, если есть проблемы с липидным обменом, и растет риск сердечно-сосудистых болезней, нужно менять схему. Все это стоит учитывать и не ограничиваться только вирусной нагрузкой. С другой стороны, не нужно стремиться, во что бы то ни стало перевести пациента на новое лекарство. Переход на новую схему должен всегда сопровождаться осознанным и ответственным согласием пациента, а также тестированием на резистентность, чтобы определить, какие лекарства можно или нельзя в новую схему включать.

Если планируется отказ от схемы, включающей DTF или TAF, нужно убедиться, что у пациента нет гепатита В и пациент вакцинирован. Иначе отмена этих лекарств может вести как к реактивации гепатита В (если он есть), так и к росту риска заражения (если пациент не вакцинирован).

Переход на новую схему должен всегда сопровождаться осознанным и ответственным согласием пациента

После Поздняка была презентация об онкологии у ВИЧ+. Кристин Катлане подчеркнула, что чем старше становятся ВИЧ+, тем больше у них риск рака. А так же, что курение табака остается широко распространенным среди ВИЧ+ и это ведет к высокому риску рака. Так же она сказала, что ранее начало АРВ-терапии снижает риск онкологии, так как в этом случае организму не придется проходить через множество воспалений на фоне падающего иммунитета. Она подчеркнула, что онкология – это как раз та ситуация, когда важно очень аккуратно обсудить смену терапии! (Я тут вспоминал своих друзей и знакомых, умиравших от рака…)

Последним лектором была Кристин Муссина, которая говорила про позднее начало лечения. Она привела две причины, почему это случается: поздняя диагностика, и (sic!) позднее обращение ВИЧ+ за лечением. Я сильно удивился, слушая ее, так как про АРВ-терапию она проговорила вскользь, как про что-то совершенно очевидное, и больше времени уделила своевременной диагностики и началу лечения у ВИЧ+ сопутствующих заболеваний.

Тут я подумал, что для многих стран вопрос диагностики и лечения сопутствующих заболеваний просто не актуален, так как у нас и АРВ терапию получает меньше трети нуждающихся.

Для многих стран вопрос диагностики и лечения сопутствующих заболеваний просто не актуален, так как у нас и АРВ терапию получает меньше трети нуждающихся..

И еще одно: в рамках каскада лечения есть пункт «удержание на лечении» (retention in treatment)… До сих пор его трактуют как «удержание на АРВ-терапии» (по крайней мене в наших странах), но я думаю, что нужно расширять его значение и говорить также про своевременную диагностику и лечение сопутствующих заболеваний.

Вторая сессия в первый день – “Модели организации тестирования на ВИЧ и предоставления доконтактной профилактики” (Models of HIV Testing and Delivery of PrEP).

Жан-Мишель Молино открыл сессию рассказом о текущей ситуации. Он сказал, что все больше стран в Европе внедряют PrEP, так как этот метод хорошо зарекомендовал себя как способ профилактики, пока, правда, только среди МСМ. По его мнению, главным препятствием на сегодня остается цена лекарств, но уже сейчас во Франции, например, начинают использование генериков, что снижает цену очень сильно.

Во Франции уже год идет оплачиваемая правительством программа доступа к PrEP. Когда начали, то спрос был меньше, чем ожидали. Всего около 3000 геев обратились за PrEP, и чуть меньше 2000 начали участвовать в программе. Из них только 6% имели проблемы с приверженностью. За год программы, среди получающих PrEP было зарегистрировано только 4 случая ВИЧ, и все они связазны с низкой приверженностью. Сейчас мэрия Парижа проводит массовую кампанию по привлечению геев, молодых мигрантов и транс* людей к использованию PrEP.

В качестве модели для организации комплексного сервиса для МСМ и других маргинализованных групп, представили 56 Dean Street Clinic в Лондоне. Визуально, это смесь больницы и комьюнити центра. Клиника расположена в центре города, в сердце гей-сцены и рядом с кварталами компактного проживания и работы мигрантов. Там есть все, что касается сексуального здоровья: тестирование на ВИЧ и другие инфекции, лечение ИППП, медпомощь для ВИЧ+, урологические услуги, дерматолог, диетолог, психиатр и психолог, доступ к средствам профилактики и консультанты по вопросам контрацепции и профиактики ВИЧ/ИППП. Есть своя лаборатория, предоставляется постконтактная профилактика (РЕР) и PrEP. Оплачивается это все из госбюджета. В имидж клиники, как комьюнити-френдли было вложено очень много сил! Но это не только реклама, она действительно френдли по тому, как организована работа и как сотрудники общаются с посетителями!

В результате они имеют посещаемость в год более 60 тыс. клиентов из ключевых групп (60% МСМ и 40% – остальные группы). Среди ключевых инноваций можно назвать предоставление АРТ в течение 48 часов после подтверждения ВИЧ-инфекции. Благодаря комплексному подходу, наличию лекарств и отсутствию значительной стигмы, число новых случаев среди геев в Лондоме падает. Клиника сейчас начала новую кампанию “Ноль новых случаев ВИЧ среди геев в Лондоне”.

Благодаря комплексному подходу, наличию лекарств и отсутствию значительной стигмы, число новых случаев среди геев в Лондоне падает.

Последним выступавшим был Гас Каррингс из EATG. Из того, что он говорил, хочу выделить следующее: “PrEP – это возможность вести профилактику не пугая, как мы делали все предущие годы.  Секс без страха – это вовсе не секс без ответственности. Страх и ответственность – разные вещи.”

Слушая дискуссию после выступлений, я думал о том, что можно часто слышать про то, что “каждый день ВИЧ-инфекцией заражается ХХХ людей…”, но нигде не видел кампании типа “Каждый день ХХХХ подростков имеют свой первый секс – кто и как о них позаботился?!”…»

Тут у одного француза спросили, “как вам во Франции удалось убедить правительство платить за PrEP?” Он сказал, что, по его мнению, этому способствавли три фактора:

Конференция, конечно, в первую очередь, клиническая. Но тут видится ясное понимание того, что стигма и дискриминация оказывают самое непосредственное влияние на эффективность отношений врач-пациент, на доступность услуг и лекарств. Вот такой арт-проект встречает всех входящих на конференцию: “Шесть маленьких кроликов”, авторы – 6 художников, которые либо живут с ВИЧ, либо относятся к одной из ключевых групп».

Две основные темы тут сегодня на сессиях: АРВ терапия и лечение сопутствующих болезней. Хожу на сессии по лечению сопутствующих болезней у ВИЧ+, так как это довольно новая для меня территория.

Вот основные темы, которые представлены в исследованиях (на тех сессиях, где успел побывать): липидный обмен, сердечно-сосудистые болезни, онкология, здоровье костей, ментальное здоровье.

Одна из презентаций была о возможности использовать маркеры воспаления для более точной диагностики нейрокогнитивных расстройств у ВИЧ-позитивных (по приведенным данным, не менее 20% ВИЧ+ в Италии имеют нейрокогнитивные расстройства). Другое исследование – про неврологические последствия ВИЧ-инфекции: данные по 5 итальянским больницам, более половины ВИЧ+ пациентов обращались к врачам с вопросами про нарушение зрения, про ухудшение памяти, снижение когнитивных способностей. Факторы риска – низкое число CD4 и неверно подобранная терапия. После оптимизации АРВ терапии у большинства пациентов была улучшение состояния.

Другой докладчик рассказывал про лечение остеонекроза среди ВИЧ+ и ВИЧ- в Испании. (Я видел доклады на русском языке про то, что у ВИЧ+ высок риск остеонекроза, но не помню, чтобы было описание лечения остеонекроза у ВИЧ+ в России или Украине, например…)

Обсуждения про лечение у ВИЧ+ разных заболеваний на фоне ВИЧ были как рассказы про полеты на Марс – интересно, хочется участвовать, но есть полная уверенность в недоступности этого счастья.

Возможно, я многого не знаю, но для меня все эти обсуждения про лечение у ВИЧ+ разных заболеваний на фоне ВИЧ были как рассказы про полеты на Марс – интересно, хочется участвовать, но есть полная уверенность в недоступности этого счастья. Так, я ни разу на свои 29 лет жизни с ВИЧ не проходил диагностики состояния костей, ни разу не получал рекомендации, сделать МРТ (при том, что поводов, как я думаю, немало), ни разу не был у диетолога (вообще, кто-то знает диетолога, специализирующегося на работе с ВИЧ+ и исследования в этой области?), ни разу не проходил тест на резистентность, ни разу… ни разу… Ни разу. Похоже, что единственное, что я могу, это со стороны смотреть на этот итальянский, французский, немецкий и британский космос и мечтать когда-нибудь полететь туда…»

Две сессии в конце второго дня были посвящены новым рекомендациям по лечению людей с ВИЧ, которые только что выпустило Европейское клиническое общество по СПИДу. Таким образом, сегодня есть два очень качественных документа, на которые страны могут ориентироваться в разработке своих клинических рекомендаций, протоколов и стандартов: Рекомендации ВОЗ и Рекомендации 9.0 EACS.

Задал вопрос академику В.В. Покровскому, чем одни рекомендации отличаются от других? Вадим Валентинович сказал, что те и другие хорошо обоснованы, и если сравнивать совсем грубо, то можно сказать, что ВОЗ старается предложить необходимый комплекс за минимальную цену, а европейские рекомендации включают все самое лучшее и эффективное, не учитывая цены.

Есть еще одно отличие и весьма значимое: рекомендации EACS не включают таких тем, как поддерживающее и недискриминирующее законодательство, важность соблюдения прав человека в отношении ЛЖВ и ключевых групп населения, тогда как в документах ВОЗ подробно показано, как стигма и дискриминация влияют на эффективность программ лечения ВИЧ.

ВОЗ старается предложить необходимый комплекс за минимальную цену, а европейские рекомендации включают все самое лучшее и эффективное, не учитывая цены.

Вторая сессия была посвящена координации между странами Европы (включая Центральную Азию) в вопросах качества оказания помощи при ВИЧ-инфекции. Называлась она “Как далеко мы от выполнения Европейских рекомендаций?” (How Far Are We from the Euroguidelines in Different Regions of Europe?). На этой сессии обсуждали различия ситуаций с оказанием помощи в связи с ВИЧ в разных странах, как бы пытаясь “примерить” рекомендации EACS на разные страны. Чем восточнее двигалось обсуждение, тем все меньше и меньше национальная реальность соответствовала Euroguidelines.

EACS высказало готовность всячески способствовать координации между странами в вопросах стандартов лечения, и в расширении образовательных возможностей для молодых медиков (за что ЕACS, конечно, большое спасибо!).

В третий день конференции много говорили о PrEP в Европейком регионе. Рассказал про пилотный проект PrEP в Грузии и про регион в целом. Мало врмемни… Мне бы еще часик!