Анализ экономической эффективности медицинских процедур трансгендерного перехода в Швеции — результаты исследования

Недавно я защитила диплом по общественному здоровью и экономике здравоохранения в университете Гётеборга (Швеция) и хочу поделиться результатами работы на русском языке. Моей целью было выяснить, являются ли медицинские процедуры трансгендерного перехода (гормонотерапия, операции и др.) экономически эффективными, то есть в достаточной ли степени они полезны, чтобы их финансирование из бюджета было целесообразным. Окажись они таковыми, результат моей работы можно было бы использовать в адвокационных целях с требованием покрытия медицинского перехода за счёт системы медицинского страхования в дополнение к более традиционным аргументам, основанным на медицинской необходимости и правах человека.

Надо сказать, моё исследование было не первым в этой области. В 2016 году Padula с соавторами [1] провели экономическую оценку процедур медицинского перехода в США. Основная проблема такого рода исследований — недостаток эпидемиологических данных, которые бы подтверждали влияние медицинского перехода на повышение качества жизни и улучшение психо-социальных показателей. Поэтому авторы были вынуждены опираться на разницу в рисках сопутствующих проблем до и после перехода — депрессии, ВИЧ, безработицы, попыток суицидов. В результате была показана экономическая эффективность страхового покрытия медицинского перехода. Не вдаваясь в подробности, я не согласна с рядом допущений, на которых строилась модель. Более того, к началу 2021 года, когда я занялась этой темой, появились новые эпидемиологические данные, на основе которых мне удалось провести более прямую экономическую оценку.

Анализ эффективности затрат (cost-effectiveness analysis) заключается в сравнении стоимости и эффективности для двух (и более) вариантов лечения. Типичная ситуация: есть препарат А, который хорошо работает, но дорого стоит, а есть аналог Б, который так себе, зато стоит дёшево. Если речь идёт о вашем здоровье или здоровье ваших родных, наверное, многие выберут подороже. Но в случае финансирования из средств бюджета (который всегда ограничен) лица, принимающие решения, должны полагаться на какие-то цифры, которые покажут, почему стоит выделить деньги именно на это лечение и этих пациентов, а не на множество других. Причём для целей экономического анализа отсутствие лечение — тоже вариант «лечения».

Итак, я сравнила два варианта: наличие и отсутствие страхового покрытия мероприятий по медицинскому переходу для шведской системы здравоохранения. Из-за ограниченности времени (полгода) я не имела возможности собрать первичные данные и полагалась на опубликованные данные по стоимости и эффективности. Что касается затрат на операции в Швеции, они легко находятся в литературе. Основная сложность состояла в поиске эпидемиологических данных, показывающих, что медицинский переход приводит к улучшению качества жизни. Несмотря на увеличившееся количество данных в этой области, большинство, к сожалению, непригодно для экономического анализа. Другой проблемой является непонимание исследователями потребностей транс* людей и социального контекста, из-за чего полученные ими данные не вызывают доверия. Так, есть ряд исследований, в которых транс* людям раздавался опросник с вопросами о качестве жизни и проведённых операциях, и если получалась статистически значимая разница, то делался вывод, что операции помогают. А что, если транс* люди, которые не сделали операции, просто не хотели их делать? А что, если часть из них сделали операции только для того, чтобы поменять документы? Если кому-то изначально не требовались операции, легко предположить, что они не улучшили их качество жизни. Для тех, кто в теме, это совершенно очевидные вещи, но не для цисгендерных исследователей, имеющих стереотипные представления о потребностях транс* людей (например, что все хотят операции). Всё это ещё раз говорит о необходимости включения представительниц изучаемых групп на всех этапах проведения исследований.

Из-за этих и других методологических проблем я смогла включить лишь два исследования в свой анализ. Первое — на транс* мужчинах из Ирана, которые проходили мастэктомию и гистерэктомию, — показало существенный рост качества жизни [2]. Второе — на транс* женщинах из Швеции, которым делали вагинопластику, — показало лишь небольшое улучшение, которое после пяти лет сошло на нет вовсе [3]. Понятно, что социо-культурные контексты и отношение к транс* людям в Иране и Швеции очень разные и использовать иранские данные для экономической оценки в Швеции можно с большой натяжкой, но ничего иного не оставалось. Посчитав отношение стоимости операций к разнице в качестве жизни до и после, я выяснила, что сочетание мастэктомии и гистерэктомии является экономически эффективным, а вагинопластика нет.

Во время защиты мне прямо сказали, что публикация таких результатов может повлечь негативные последствия в виде прекращения финансирования вагинопластики в тех странах, где она делается за счёт системы здравоохранения, включая Швецию. Да, результат вышел не совсем тот, который я ожидала получить, и я осознаю потенциальные негативные последствия. Тем не менее, наука делается не для того, чтобы подогнать результат под исходные ожидания. Когда одни результаты публикуются, а другие нет — будь то по причине политкорректности или несоответствия желанию заказчика — это называется publication bias, и я бы не хотела поддерживать подобную практику. Более того, с моей точки зрения, основная ценность данного исследования не в том, чтобы дать однозначный ответ, являются ли процедуры медицинского перехода экономически эффективными. Оно выявило существенные недостатки в эпидемиологических данных и показало направление для будущих исследований.

Под конец, некоторые выводы и мысли на будущее. Во-первых, нам, возможно, пора сместить фокус с вагинопластики как основополагающей операции при транс* феминном переходе. Другие операции, такие как феминизирующая пластика лица или увеличение груди может дать ряду транс* женщин больше преимуществ, улучшив их восприятие в качестве женщин в социуме, следствием чего может быть улучшение ментального здоровья, качества жизни и трудоустройства. Хотя многие страдают дисморфофобией, вагинопластика является не единственным вариантом генитальной операции и, соответственно, не единственным способом устранения дисморфофобии. Вагина требуется тем, кому действительно важно заниматься соответствующими видами секса, тогда как другим было бы достаточно так называемой косметической СРС, при которой происходит формирование клитора и половых губ, но без вагины и сопутствующих осложнений. Было бы интересно провести исследование эффективности и экономическую оценку для этих операций, а также для гормонотерапии. Во-вторых, необходимо проводить эпидемиологические исследования с учётом социального контекста, в том числе влияния смены документов и принятия социумом на качество жизни, не ограничиваясь медицинским контекстом. В-третьих, необходимо получить более достоверные данные по влиянию перехода на риски ВИЧ, депрессии и иных негативных исходов. 

[1] Padula, W. V., Heru, S., & Campbell, J. D. (2016). Societal implications of health insurance coverage for medically necessary services in the US transgender population: A cost-effectiveness analysis. Journal of General Internal Medicine, 31(4), 394–401.

[2] Naeimi, S., Akhlaghdoust, M., Chaichian, S., Moradi, Y., Jesmi, F., Zarbati, N., & Jafarabadi, M. (2019). Quality of Life Changes in Iranian Patients Undergoing Female-to-Male Transsexual Surgery: A Prospective Study. Archives of Iranian Medicine, 22(2), 71–75.

[3] Lindqvist, E. K., Sigurjonsson, H., Möllermark, C., Rinder, J., Farnebo, F., & Lundgren, T. K. (2017). Quality of life improves early after gender reassignment surgery in transgender women. European Journal of Plastic Surgery, 40(3), 223–226.