Социально-экономические детерминанты здоровья и социальная эпидемиология

В марте 2021 года Координационный совет программы ЮНЭЙДС принял Глобальную стратегию противодействия СПИДу на период 2021–2026 гг [1]. Особенностью новой стратегии стал акцент на устранении социально-экономических неравенств, замедляющих прогресс в области реализации ответа на ВИЧ. Несколько дней спустя Министерство иностранных дел РФ выпустило пресс-релиз «Об отмежевании Российской Федерации от ряда положений Глобальной стратегии» [2], выражающий несогласие «с расширением мандата ЮНЭЙДС за рамки медико-социальной деятельности, включением в текст Глобальной стратегии не согласованных на международном уровне терминов и концепций». Ещё через месяц российская оппозиционная партия «Яблоко» выпустила заявление с требованием дезавуировать заявление российской делегации [3]. Эти политические высказывания являются отражением научной дискуссии, ведущиеся в эпидемиологии в последние десятилетия. Давайте разберёмся, в чём она состояла и что такое социально-экономические детерминанты здоровья.

Для начала о том, что есть эпидемиология. В русском языке это слово ассоциируется с эпидемиями — например, в связи с COVID-19 мы часто слышим об эпидемиологической обстановке. Это отражает исходное понимание эпидемиологии как науки, занимающейся вопросами возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Однако в 20-м веке в большинстве стран произошло значительное перераспределение причин смертности — от инфекционных болезней к хроническим — так называемый эпидемиологический переход. Если раньше люди чаще умирали от эпидемий, вызванных инфекциями, то сегодня всё больше от рака и заболеваний кровеносной системы. Соответственно, наука эпидемиология сдвинулась к изучению факторов риска и защитных факторов для неинфекционных/хронических болезней.

Как обычно проводятся эпидемиологические исследования? Например, берутся две группы, одной предлагается лечение (экспериментальная группа), другой — плацебо (контрольная группа). Потом смотрят, какие исходы (health outcomes) в каждой группе: сколько заболевших или выздоровевших. Если разница статистически значима, это необходимое, но не достаточное условие для того, чтобы утверждать об эффективности лечения.

Однако не всегда факторы, воздействующие на здоровье, — это только лечение. Во многих случаях приходится опираться не на эксперимент, а наблюдение (обсервационные методы). Допустим, мы хотим изучить воздействие радиации на здоровье. Разумеется, никто не станет ставить эксперимент, в котором случайно выбранные люди облучат, — это неэтично. Поэтому берётся группа людей, часть из которых подверглись фактору риска, а другие нет, и проводится статистический анализ. Важно отметить, что сама по себе корреляция не является доказательством причинно-следственной связи. Для убедительного доказательства того, что некий фактор влияет на состояние здоровья, нужно показать, что воздействие произошло до наступления изучаемого эффекта, понять механизм действия и исключить иные возможные причины. Вообще доказать что-либо на 100% в эпидемиологии сложно — как пример, дебаты вокруг воздействия табака на рак лёгких длились много лет [4].

Однако факторы, влияющие на состояние здоровья, не ограничиваются материальными — будь то гены, микроорганизмы, радиация или условия окружающей среды. Не менее важны социально-экономические факторы, определяющие поведение, связанное со здоровьем (health-related behaviour). Например, известно, что сидячий образ жизни, употребление алкоголя и психоактивных веществ способствует развитию целого ряда заболеваний. Традиционные пропагандистские кампании за здоровый образ жизни основываются на понимании образа жизни как личного выбора. Меньше пейте, не курите, больше гуляйте — и будет вам счастье. Что упускается из виду, это структурные причины такого поведения. Не все могут позволить себе жить в загородном доме с лесом вокруг, не все имеют свободное время, когда приходится зарабатывать на жизнь. Употребление алкоголя для многих служит способом борьбы со стрессом, вызванным социально-экономическими факторами. Помимо этого, низкий уровень образования связан с невосприимчивостью к информации о здоровом образе жизни. Так или иначе, забота о здоровье характеризует людей с более высоким социально-экономическим статусом.

Социально-экономическими факторами определяется и доступность медицинской помощи. В странах, где медицина не является полностью бесплатной, люди с низкими доходами не обращаются за помощью или обращаются на более поздней стадии болезни. В случае маргинализованных групп, включая трансгендерных людей, барьерами в доступе служит фактическая или воспринимаемая дискриминация в системе здравоохранения. Известны случаи неоказания помощи транс* людям по причине предубеждений, негативного обращения со стороны медперсонала. Для многих опасения, что их будут называть в неправильном роде или по имени в паспорте, служат достаточным основанием не обращаться в медучреждения. Люди, подвергающиеся пересекающимися видам угнетения (транс* секс-работницы, транс* мигрант/ки), сталкиваются с ещё более высокими барьерами в доступе к здравоохранению.

Эти и другие структурные факторы, влияющие на здоровье, — иначе говоря, социально-экономические детерминанты здоровья — исследуются социальной эпидемиологией. Это направление получило развитие в 1990-х и с тех пор стало мейнстримным в ведущих научных центрах. Так, в университете Гётебурга (Швеция) общественное здоровье изучается фактически как социальная наука, поэтому меня приняли в магистратуру по этой программе без предварительного медицинского образования, на основании моего опыта в активизме. С другой стороны, в России концептуальный сдвиг от эпидемиологии как биомедицинской специальности к социальной (пока ещё) не произошёл. Я планирую опубликовать на русском кусок своего диплома, посвящённый социальным факторам, влияющим на эффективность трансгендерного перехода, но найти рецензируемый журнал подходящей тематики оказалось непросто — социальная эпидемиология на русском языке фактически не существует.

Возвращаясь к прецеденту в начале статьи, включение социально-экономических вопросов в Глобальную стратегию противодействия СПИДу является логичным продолжением сдвигов в эпидемиологии, произошедших за последние 30 лет в мировой науке, — сдвигов, которые, к сожалению, обошли стороной российскую науку. Сегодня понятно, что никакие программы по продвижению здоровья населения не будут эффективны без учёта социальных и экономических неравенств, нарушений прав человека и дискриминации. Будущее науки о здоровье — в более глубоком и осмысленном интердисциплинарном взаимодействии с социологией, политологией, экономикой, антропологией, гендерными исследованиями [5].

[1] ЮНЭЙДС. Глобальная стратегия противодействия СПИДу на период 2021–2026 гг. https://www.unaids.org/ru/Global-AIDS-Strategy-2021-2026

[2] МИД РФ. Об отмежевании Российской Федерации от ряда положений Глобальной стратегии по борьбе со СПИДом на 2021-2026 гг. https://www.mid.ru/foreign_policy/news/-/asset_publisher/cKNonkJE02Bw/content/id/4660095

[3] Российская объединённая демократическая партия «Яблоко». Требуем отозвать решение о фактическом выходе России из Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД. https://www.yabloko.ru/Resheniya_Byuro/2021/04/27

[4] White, C. (1990). Research on smoking and lung cancer: a landmark in the history of chronic disease epidemiology. The Yale journal of biology and medicine, 63(1), 29.

[5] Wemrell, M., Merlo, J., Mulinari, S., & Hornborg, A. C. (2016). Contemporary epidemiology: a review of critical discussions within the discipline and a call for further dialogue with social theory. Sociology Compass, 10(2), 153-171.